對每個心血管疾病患者來說， 如何用藥都是難解的謎題。 讓我們聚焦兩個真實病例， 探討基因檢測如何精準匹配藥物， 讓治療之路不再迷茫。 案例1 小張就職于一家醫(yī)科大學的食堂，他的拿手好菜——燒肘子，每次都能贏得老丈人的歡心。這天，小張接到媳婦的電話，說老丈人又中風了，他心急如焚地趕往醫(yī)院。在路上，他遇到了王教授，王教授知曉情況后問道：“藥物基因檢測，你老丈人做過了嗎？這對選擇抗血小板藥物至關(guān)重要。” 小張帶著王教授的建議，一口氣跑到附屬醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科。醫(yī)生的診斷與王教授的話不謀而合：“氯吡格雷可能對患者效果不佳，藥物基因檢測是關(guān)鍵?！?/p> 小張立刻與家人商量，一致決定進行藥物基因檢測。檢測結(jié)果證實了醫(yī)生的猜測，老丈人確實攜帶了降低氯吡格雷療效的基因，需要更換藥物。在醫(yī)生的建議下，老丈人開始服用替格瑞洛，從此，他的抗血小板治療終于走上了正軌。 點評：CYP2C19基因快檢指導(dǎo)氯吡格雷用藥 在上述案例中，“老丈人”服用的氯吡格雷，是一種用于預(yù)防動脈粥樣硬化、缺血性腦卒中和急性冠脈綜合征的抗血小板聚集藥物。這種藥物本身沒有活性，需要經(jīng)過肝臟中的代謝酶轉(zhuǎn)化，才能轉(zhuǎn)化為具有活性的物質(zhì)，從而發(fā)揮其防止血栓生成的療效。然而，如果代謝酶的活性降低，轉(zhuǎn)化過程受阻，藥物的活性物質(zhì)生成不足，其療效將大打折扣。 CHANCE-2研究[1]結(jié)果表明，對于攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的輕型缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者，使用替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林，相比于傳統(tǒng)的氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林，能更有效地預(yù)防卒中的復(fù)發(fā)，降低90天內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風險高達23%。這一發(fā)現(xiàn)對于亞洲人群的卒中二級預(yù)防具有重大意義，開啟了基因指導(dǎo)下的個性化治療新時代。 《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》[2]明確指出：有條件的醫(yī)療機構(gòu)推薦進行CYP2C19基因快檢，明確是否為CYP2C19功能缺少等位基因攜帶者，若為CYP2C19功能缺少等位基因攜帶者，推薦給予替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療。 案例2 劉大媽得高血壓20多年了。近幾年，她的血壓時高時低，像坐過山車。血壓一高，她就自作主張多加一顆降壓藥；血壓低了，又減半片。最近，劉大媽總覺得心里像是被緊緊攥著，腳也莫名其妙地腫起來，甚至因為突然的頭暈眼花，還摔了一跤。 去醫(yī)院一查，心、腦、腎、眼底都出現(xiàn)了病變，情況還不輕。她的女兒忙問醫(yī)生：“還有啥好辦法嗎？”醫(yī)生建議：“做個高血壓藥物基因檢測吧，看看哪種藥對劉大媽最有效，副作用還小?！?/p> 就這樣，2毫升的血，為劉大媽篩選出了專屬的降壓良藥。堅持服藥一段時間后，劉大媽的血壓終于穩(wěn)定了。復(fù)查顯示，各個器官的病變都有所好轉(zhuǎn)，一家人終于安心了。 點評：基因組學導(dǎo)航，精準找尋降壓良藥 劉大媽服用的氯沙坦是常用降壓藥物，屬于血管緊張素受體抑制劑。CYP2C9基因負責將氯沙坦催化為活性產(chǎn)物EXP-3174，從而進一步發(fā)揮降壓作用。攜帶CYP2C9*3等位基因的個體服用氯沙坦后，EXP-3174的生成減少，降壓效果不理想，需適當增加用藥劑量以增強降壓療效。 另一種常用的降壓藥物依那普利，屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑。ACE基因插入（I）/缺失（D）多態(tài)性影響血漿ACE水平。D基因攜帶者個體血漿ACE的活性升高，依那普利治療后ACE活性下降更明顯，可更好地改善心功能。此外，常用降壓藥β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑，各有其靶點基因和代謝酶基因，均與降壓效果及不良反應(yīng)有關(guān)。 基因多態(tài)性導(dǎo)致藥物作用效應(yīng)各異 臨床實踐表明，即使是面對相同的藥物，不同個體的治療效果、副作用發(fā)生率和藥物耐受性也會存在顯著的種族和個體差異。這些差異可能表現(xiàn)為藥物作用強度的強弱，以及個體對藥物是否敏感。 藥物在體內(nèi)的“吸收-分布-代謝-排泄”是一個涉及多種蛋白質(zhì)的復(fù)雜過程，每一步都可能受到基因多態(tài)性的影響。例如，有些藥物通過身體的各種屏障，需要特定的轉(zhuǎn)運體參與；有些藥物要與不同的受體結(jié)合才能發(fā)揮作用，受體蛋白的結(jié)構(gòu)直接決定了藥物的療效；有些藥物需要通過肝臟中的代謝酶進行代謝，只有當代謝酶的活性保持在一定水平，才能確保體內(nèi)有效藥物的總量處于適宜范圍。這些蛋白質(zhì)的根源都是基因，不同等位基因的“種子”結(jié)出了不同蛋白質(zhì)功能的“果實”，基因多態(tài)性導(dǎo)致了藥物作用效應(yīng)的個體差異。 國際臨床藥物基因組學實施聯(lián)盟(CPIC)[4]已發(fā)布了28項指南，旨在規(guī)范藥物基因的臨床應(yīng)用。這些指南覆蓋了CYP2C9和VKORC1基因型與華法林、SLCO1B1與他汀類降脂藥物，以及CYP2C19與氯吡格雷的用藥指導(dǎo)，推動了個體化用藥的發(fā)展，避免了“千人一藥”的傳統(tǒng)模式。
《高血壓合理用藥指南(第2版)》[3]建議臨床醫(yī)生在制訂高血壓治療方案時，將個體的基因型考慮在內(nèi)，量身定制用藥方案，避免用藥不當，真正做到精準的個性化用藥。
精準檢測 安全用藥
迪安診斷依托先進的基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時間質(zhì)譜(MALDI-TOF/MS)技術(shù)平臺，精心打造了一系列心腦血管藥物基因檢測項目，全面覆蓋了臨床常用的抗凝抗血小板、降壓、降脂、降糖、降尿酸等多種藥物。這些特別設(shè)計的多基因聯(lián)檢套餐，為共病聯(lián)合用藥、多次更換藥物但療效仍不理想，以及初診前的藥物選擇等復(fù)雜情況提供了精準的解決方案。
迪安診斷心腦血管藥物基因檢測項目
只需2ml全血或口腔脫落細胞，一次檢測即可獲取終身適用的基因信息，為患者提供個性化用藥指導(dǎo)，開啟精準醫(yī)療的健康之路。
參考文獻 【1】Wang Y, Meng X, Wang A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in CYP2C19 lossoffunction carriers with stroke or TIA. N Engl J Med 2021;385:252030. 【2】劉麗萍等，中國腦血管病臨床管理指南（第2版）（節(jié)選）——第4章?缺血性腦血管病臨床管理推薦意見，中國卒中雜志 2023年 第18卷 第8期 910-933 【3】國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會，高血壓合理用藥指南（第 2 版），中國醫(yī)學前沿雜志（電子版） 2017年 第 9 卷第 7 期:28-126 【4】https://cpicpgx.org/
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